生えて髪っぴーキャンペーン申し込みフォーム

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年代を選択して下さい。
10歳未満
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80歳以上

■BeforeとAfterの写真を添付して下さい。（必須）
※ご注意：１つのファイルサイズは1000KB以下に縮小してお送り下さい。
　４つのファイル合計が5000KBを超えると送信が行えませんのでご注意下さい。
※携帯でお申込の方は、このページからファイルの添付が行えませんので、以下の項目を入力後に別途メールにてお送り下さい。
　お送りいただく際には、写真１枚につき１通のメールでエントリー名と写真の撮影日をメール本文に明記の上お送り下さい。
　件名は「キャンペーン申し込み」とご記入下さい。

★添付ファイル１ Before-1


★添付ファイル２ Before-2


★添付ファイル３ After-1


★添付ファイル４ After-2


■写真の撮影日（必須）
全ての写真の撮影日を記入して下さい。


■コメント


■掲載時のお名前（必須）
ホームページと記念誌に掲載される際のお名前を以下からお選び下さい。
本名
匿名

■掲載時の写真（必須）
ホームページと記念誌に掲載される写真でお顔が写っている場合の掲載方法について以下からお選び下さい。
そのままで良い場合は、投稿頂いたお写真がそのまま掲載されます。
モザイクを希望される場合は、目の部分にモザイク処理をさせて頂きます。
そのままで良い
モザイク希望

■キャンペーンの参加による記念誌及びホームページ掲載の同意
同意します

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